Integração e Ressarcimento ao SUS

A ANS vem procurando se integrar cada vez mais com os órgãos componentes do Sistema Único de Saúde (SUS) a fim de buscar uma melhor cooperação no repasse dos valores ressarcidos ao Fundo Nacional de Saúde (FNS). A parceria com o Ministério da Saúde e o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) torna-se fundamental para que as informações colhidas por meio do procedimento de ressarcimento ao SUS possam servir de mecanismo de transformação e melhoria da saúde pública e da saúde suplementar.

A exemplo disso, pode-se citar o Cartão Nacional de Saúde (CNS), uma iniciativa do Ministério da Saúde que conta com a colaboração da ANS. Tal instrumento possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do SUS e da saúde suplementar ao usuário, ao profissional que os realizou e também à unidade de saúde onde foram executados, para que o processo se torne mais ágil, seguro e menos oneroso.

Para reconhecer um beneficiário de plano de saúde atendido pelo SUS, a agência reguladora vale-se de um procedimento denominado “batimento” que cruza, periodicamente, a base de dados do SUS com a da ANS. O mecanismo de identificação ocorre após o recebimento, do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), das bases de dados com informações sobre os atendimentos realizados na rede pública/privada conveniada ao SUS em todo o território nacional e registrados por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e por Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC).

O resultado do cruzamento é, então, enviado às operadoras por meio de um ofício, chamado Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), que agrupa os atendimentos a cada três meses e as notifica da identificação de atendimentos possivelmente realizados por beneficiários pertencentes às suas respectivas carteiras.

O ressarcimento ao SUS

Como um importante instrumento regulatório, o ressarcimento ao SUS compreende as atividades de controle do mercado setorial e de proteção dos consumidores de planos de saúde, na medida em que pretende impedir a prática de condutas abusivas das operadoras e zelar pelo fiel cumprimento dos contratos. Nesse sentido, o ressarcimento ao SUS é devido em razão dos atendimentos realizados na rede pública de saúde aos beneficiários das operadoras, desde que esses serviços estejam também previstos nos contratos.

Com base na conferência dos dados encaminhados pelo DATASUS com o sistema da ANS, são emitidas notificações às operadoras, por meio de um Aviso de Identificação de Beneficiário (ABI), a fim de que possa ser apresentada defesa ou efetuado desde logo o pagamento dos valores apurados pela agência reguladora.

O procedimento administrativo de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias. A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora irá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido. A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida. Os técnicos da agência analisam os argumentos e decidem sobre o pedido.

Ao final, sendo julgado procedente o dever de ressarcir, as operadoras são notificadas do resultado e será emitida uma Guia de Recolhimento da União (GRU), a qual se não for paga levará à inscrição do débito em Dívida Ativa da União e dos administradores no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN).

Fonte: Douglas Lara Advocacia